Refeeding

1) Formål

Forebygge og behandle refeeding syndrom

2.1) Baggrund

Refeeding syndrom er en akut udvikling af elektrolytmangel, væskeretention og forskyldning i glucosehomeostasen. Tilstanden kan opstå, hvis der til stærkt underernærede pludselig gives en sufficient ernæring, hvad enten der er tale om mad, tilskudsdrikke, sonde eller parenteral ernæring (1).

2.2) Definitioner

Ernæring: Mad, tilskudsdrikke, sonde- og parenteralernæring.

Refeeding syndrom: er en akut udvikling af elektrolytmangel, væskeretention og forskyldning i glucosehomeostasen.

Kliniske symptomer:

Klamtsvedende, pludselig opstående kvalme, arytmi, åndedrætsbesvær, muskelsmerter, delirium og forvirring.

De kliniske symptomer kan være uspecifikke, og monitorering af blodværdier er altid nødvendig ved opstart af ernæring for patienter i risiko.

2.3) Fremgangsmåde

Forebyggelse af refeeding syndrom

  • Patienterne ernæringsscreenes ved indlæggelsen, og deres risiko for udvikling af refeeding syndrom vurderes. Hvis patienten vurderes at være i høj risiko opstartes der plan for forebyggelse og behandling.

Følgende patientgrupper har særlig risiko for udvikling af refeeding syndrom:

  • Postoperative patienter
  • Geriatriske patienter
  • Patienter med kronisk alkoholmisbrug
  • Patienter med dysreguleret DM (elektrolyt- og væsketab)
  • Onkologiske patienter
  • Hoved – halskræftpatienter
  • Patienter med Anorexia nervosa
  • Malnutrierede patienter
  • Store vægttab (også overvægtige)
  • Malabsorption

Høj risikopatienter

Patienter i høj risiko for at udvikle refeeding syndrom (4):

En eller flere af følgende:  To eller flere af følgende:
BMI < 16,5 BMI < 18,5
Utilsigtet vægttab > 15 % de sidste 3-6 mdr. Utilsigtet vægttab > 10 % de sidste 3 – 6 mdr.
Meget lille indtag (< 25 %) i mere end 10 dage Meget lille indtag i mere end 5 dage
Lav fosfat, kalium eller magnesium inden opstart af ernæring Anamnese med alkohol eller medicinmisbrug

Blodprøver ved høj risiko patienter

Følgende blodprøver tages hos patienter med høj risiko for udvikling af syndromet:

    Karbamid; P
    Kreatinin; P
    Hæmoglobin; B
    Kalium; P
    Magnesium; P
    Natrium; P
    Fosfat; P

For patienter, der får parenteral ernæring tages derudover:

  • Alanintransaminase [ ALAT]; P
  • Basisk fosfatase; P
  • Bilirubiner; P
  • Koagulationsfaktorer II+VII+X; P

Blodprøverne er sammensat i pakker.

Blodprøverne tages som en udgangsværdi inden opstart af ernæring. Derefter dagligt de første 3 dage indtil stabile værdier. Herefter 2 gange ugentligt.

Komplikationer opstår når

  • P-Fosfat < 0,3 mmol/l (0,76-1,41)
  • P-Magnesium < 0,5 mmol/l (0,7-1,1)
  • P-Kalium <3,0 mmol/l (3,5-4,6)
  • P-Natrium > 145 mmol/l (137-145)

Øvrige blodprøver

Der kan yderligere være behov for at måle zink og calcium for at kunne vurdere patientens ernæringstilstand.

Måling af Glucose

Et blodglucose, der ikke er under kontrol kan forsinke udviklingen af refeeding syndrom, samt komplicere monitoreringen, da den katabole tilstand fastholdes.

Refeeding syndrom vil evt. først opstå, når der tilføres insulin og blodglucosen bringes under kontrol. Dvs. ikke nødvendigvis ved opstart af ernæring (2).

 Blodglucosekontrol

Før opstart:                      BG måles x 1

De første 3 døgn:          BG måles x 4 (døgnprofil*)

* Døgnprofil: BG måles før morgenmad, før middagsmad, før aftensmad og før sengetid

Ved BG > 10 mmol/L

  • Måles BG x 8 dagligt
  • Insulinbehandling efter skema
  • Endokrinologisk tilsyn efter 2-3 dage

Ved BG på 4-10 mmol/L forsættes med:

  • 1 døgnprofil ugentligt

Behandling

Kontakt klinisk diætist for udarbejdelse af ernæringsplan.

Energimængde hos patienter med risiko for refeeding

Start med 10 kcal/kg/dag, der øges langsomt til behovsdækning efter 4-7 dage under monitorering af blodprøver daglig jfr. nedenstående (3). I særligt svære tilfælde af risiko for refeeding f.eks ved BMI < 14 eller ved intet indtag i > 15 dage, opstartes med 5 kcal/dg under monitorering af hjerterytme.

Behov for Tiamin

Ved manglende indtag af føde i en uge forud for indlæggelsen, kendt/mistanke om alkoholoverforbrug eller manglende valide informationer om kost forud for indlæggelsen gives injektion Tiamin 200 mg- 400 mg langsom i.v. som engangsordination. Derefter tablet Tiamin 300 mg dagligt indtil patienten har en normal ernæringsstatus. Ved usikker indtagelse per os fortsættes med Tiamin i.v.

Ved mistanke om Wernickes encephalopati og Korsakoffs syndrom se instruks ved afdeling S “B-vitamin substitution”.

Substanser som binder fosfat i tarmen

Calciumtabletter og antacida (magnesium- og aluminiumsalte) må ikke indtages på samme tidspunkt som fosfatholdige produkter (f.eks. mælk), da disse kationer danner salte med fosfat.

Mælkebaserede tilskudsdrikke indeholder fosfat, magnesium, kalium og vitaminer og indgår derfor i både forebyggelsen og behandlingen.

Store mængder isotonisk NaCl i.v. bør om muligt undgås på grund af risiko for natriumretention og er kun induceret i behandling af choktilstande, svær dehydratio med svært forhøjede azotæmiparametre eller rhabdomyolyse.

Behandling af elektrolytforstyrrelser ved refeeding syndrom

Fosfatmangel

  • Lette tilfælde (S-fosfat 0.30-0.78 mmol/l) Mælk (fosfat-indehold 33 mmol/l) ½-1 l dgl. Ved mælkeintolerans evt. fosfat-mikstur (1 mmol/ml natrium dihydrogen-fosfat) 4-10 ml 1-3 gange dgl.
  • Svære tilfælde (S-fosfat < 0.30 mmol/l) – Konferér med endokrinolog Parenteral fosfat substitution vil som regel være indiceret, men kræver tæt observation og monitorering af især calcium og kalium (de fleste produkter indeholder store mængder kalium). Såvel fatal hypocalcæmi som fatal hypercalcæmi med metastatiske calcifikationer er beskrevet ved iv fosfat-tilførsel. Der infunderes maximalt 50 mmol fosfat pr. 24 timer.

Se i øvrigt instruks ved afdeling M “hypofosfatæmi”.

 Magnesiummangel

  • P-Mg: <0,67 mmol/l  Begynd med peroral substitution som tablet Mablet x 1-3 dgl. (360mg/15mmol pr. tablet) Dosisreduktion må accepteres ved Gl-gener (oftes diarré). Hos patienter med sonde kan gives magnesiumsulfat inf.konc. 2 mmol/ml 8 ml x 3 eller magnesia mikstur 50 mg/ml (1,24 mmolMg/ml) 12 ml x 3.
  • Vedvarende P-Mg < 0,55 trods peroral substitution eller symptomer  – Konferér med endokrinolog I.v. substitution med 500 ml isotonisk glucose (5%) tilsat Magnesiumsulfat 20 mmol til indløb over 7 timer (max 3 mmol/time)

Bemærk: Infusionskoncentrat må ikke gives ufortyndet intravenøst. Medfører udtalt hypotension (vasodilatation) ved for hurtig infusion.

Kardiel overvågning (fjerntelemetri) ved svære symptomer på hypomagnesiæmi.

 Kaliummangel

Enhver kaliummangel korrigeres ved risiko for refeeding syndrom:

  • Let kaliummangel: P-Kalium > 3 mmol/l Der gives 40 mmol Kalium som engangsdosis f.eks. 4 tabletter Kaleorid som engangsdosis (ved nyresygdom forsigtigere dosering)
  • Ved svær kaliummangel < 3 mmol/l – Konferér med endokrinolog Der gives 100 mmol Kalium fordelt på 2 – 3 doser per døgnet Ved kalium < 2,5 mmol/l evt. overflytning til kardiologisk afdeling.

Forhøjet Natrium

Hvis pt. udvikler ødem/hurtig vægtøgning reduceres tilførslen af natrium. Indtager pt. ernæring oralt, bør maden ikke tilføres ekstra salt (bordsalt), og saltholdige fødevarer reduceres (ost, salte snacks, kødpålæg, brød). Som pålæg kan fx vælges marmelade/honning, æg (uden salt), kartoffel. Hvis pt. får tilskudsdrikke vælg da Nutrison Low Sodium og som kun har 25 mg Natrium pr. 100 ml fra Nutricia

og henvis til diætist.

Zinkmangel

Zinkmangel opstår hyppigt ved intravenøs ernæring. Det daglige behov for Zink ligger på 11 mg. Det daglige behov dækkes med tbl. Multivitamin.

Ved svær mangel suppleres med tablet Zinklet 22 mg x 2 dgl. i to uger.

3) Dokumentation

Refeeding syndrom anføres i patientens journal:

Skabelon: “Ernæring – ernæringsscreening”

Nøgleord: “Ernæring: Problemer” og “Ernæring: Planlagt indsats”

Der lægges konkret plan for justering og optrapning af ernæring.

Hvis patienten skal overføres til anden afdeling eller afsnit, skal der medgives information om behandlings- og plejeplanen til de, der overtager ansvaret for patienten.

Udarbejdet af: Susanne Bird og Kristine Bjørndal, Odense Universitetshospital.