Journal

Plastikkirurgisk primær journal

Anamnesen

  • Indledning: Alder, køn, årsag til indlæggelsen.
  • Allergi: Medicin, plastre osv.
  • Tidligere: Indgreb, specielt i GA og hvordan narkosen påvirker dem, kendte sygdomme.
  • Dispositioner: Familiær/arvelige, arbejde, miljø.
  • Ekspositioner: Rejser, sexliv, arbejde, miljø.
  • MRSA Screening: Se MRSA. Kortsagt, kontakt med svin? Indlagt på et hospital udenfor DK indenfor de sidste 6 mdr?
  • Aktuelle: Nuværende problemstilling, kun nødvendige information.
  • Øvrige organsystemer (systematisk adspurgt, i.a.):
    • CNS: Hovedpine, svimmelhed, syn/høre/føleforstyrrelser, styringsbesvær, kraft, besvimelser, kramper, psykisk.
    • C-P: Brystsmerter, åndenød, hjertebanken, hoste, opspyt.
    • G-I: Appetit. Utilsigtet vægtændring. Sure opstød. Smerte, kvalme, opkast, afføring.
    • U-G: Kløe, svie, smerter, vandladning. Inkontinens.
    • Kvinder: udflåd, underlivssmerter, blødningsforstyrrelser, sidste menses, graviditet.
    • Bevægeapparat: Smerter, gangfunktion, hævelse, indskrænkninger.
  • Medicin: Blodfortyndende, pauseret? Form, navn, dosis, hyppighed. Evt. referere til farmakonom notat.
  • Tobak: Pakkeår, ryger/tidl. ryger/aldrig ryger.
  • Alkohol: Misbrug? Genstande pr uge.
  • Socialt: Hjemmehjælp, familieforhold, arbejde osv.

Objektiv undersøgelse (altid)

  • Almen tilstand: Alderssvarende? Akut/kronisk påvirket? Orienteret i tid, sted og egne data? Kørestolsbundet? Varm og tør hud?
  • Ernæringstilstand: Middel/overmiddel/undermiddel. Evt. højde/vægt.
  • Øjne: Runde og egale pupiller med normal reaktion for lys, fribevægelighed for H-konfiguration.
  • Cavum oris et fauces: Egne tænder/proteser, tandstatus. Rødme, hævelser, belægninger?
  • St.c.: Hjerteaktion = perifer puls, ingen hørebare mislyde (systolisk, diastolisk).
  • St.p.: Vesikulær respiration, ingen hørebare bilyde (krepitationer, ronchi).

Anamnese specifik obj. uns

  • Cranium/facies, collum, thorax, mammae, abdomen, genitalia externa, ryg, ekstremiteter osv.: hævelse, rødme, sår, defekt m.m.
  • Glandelstatus: Ingen palpable lymfeknuder (occipalt, submandibulært, præ/postaurikulært, STM, subklavikulært, axil, inguinalt, fossa poplitea). Ved cancer/cancermistanke.

Behandlingsplan

  • Konklusion og plan: Fx: 48 årige mand indlægges mph. elektiv operation af 2x1cm stor tumor i mundbund i GA i morgen d. xx/xx-xxxx.
  • Ordinationer:
  • Information/accept: Patienten er informeret om indgrebets art samt risici forbundet med indgrebet som blødning, infektion, sårruptur m.m. af Læge/Overlæge XXXXX d. xx/xx-xxxx. Accepterer overstående.

Tidligere primær journal

Hvis en tidligere primær journal foreligger (indenfor 1 måned), så skal flg. altid laves:

    • Indledning
    • Allergi
    • Tidligere
    • Aktuelle: referer til tidl. journal med dato og navn på læge. Spørg til om der er sket en forværring af tilstand.
    • Medicin

Resten gøres som overstående.

Udarbejdet af:  Reservelæge Siavosh Tabatabaeifar, Odense Universitetshospital.